Solo all’inizio degli anni 80 l’introduzione del microcolpoisteroscopio di Hamou ha reso finalmente possibile l’attuazione della metodica. Il microcolpoisteroscopio di Hamou è un endoscopio rigido di circa 23 cm di lunghezza e 4,5 mm di diametro. Presenta due oculari, uno diretto e l’altro laterale disassato. Ha una manopola per la messa a fuoco ed un pulsante per deviare la visione dall’oculare diretto a quello laterale.
Un complesso sistema di lenti rende possibile la visione a 4 ingrandimenti(1x, 20x, 60x, 150x) di cui 1x e 60x sono ottenibili con l’oculare diretto, 20x e 150 x con l’oculare laterale
L’estremità distale è a becco di flauto e permette una visione forobliqua a 30° sia panoramica che a contatto. L’ingrandimento a1x offre una visione endoscopica panoramica convenzionale, mentre con l’ingrandimento a 20 x si ottiene una osservazione dettagliata della mucosa equivalente a quella offerta da un colposcopio.
A 60x è possibile l’osservazione cellulare, la visione globale della zona di trasformazione e l’identificazione delle aree atipiche che richiederanno una studio più dettagliato a 150x.
L’ingrandimento a 150x permette una valutazione dei dettagli cellulari ed in particolare del rapporto nucleo-citoplasmatico.
La profondità di campo a 60x è di circa 80 micron e corrisponde a circa 3 strati cellulari, a 150x è di 30 micron e consente l’osservazione di un solo strato cellulare.
Largamente impiegato è anche l’Hamou 2, un endoscopio di 30 cm di lunghezza e di 4 mm di diametro provvisto del solo oculare diretto. Esso permette una visione panoramica identica a quella offerta dall’Hamou 1, nonché una visione a contatto a 80x.
Per evidenziare l’architettura degli strati superficiali dell’epitelio e delle cellule che lo costituiscono è necessario fare ricorso a dei coloranti vitali.
Quelli più comunemente impiegati sono la sol. di Lugol al 2% che mette in evidenza il glicogeno cellulare, presente nelle cellule squamose mature ed assente in quelle immature (metaplasia, displasia ) e nell’epitelio endocervicale ed il bleu di Waterman, che avendo un ph acido colora le cellule pavimentose normali, quelle metaplastiche e displastiche mentre l’epitelio cilindrico dell’endocollo non viene colorato e si presenta otticamente incolore.
I tempi della metodica sono costituiti dall’esposizione della cervice, dalla detersione con sol. fisiologica , dall’osservazione dopo applicazione di sol. di Lugol al 2% e di bleu di Watermann.
L’esame comincia con l’esplorazione delle aree iodopositive e iodonegative a piccolo ingrandimento (60 X). Si localizza poi la giunzione squamo – colonnare che può essere esplorata in tutta la sua estensione ruotando l’ottica a 360° fino alle ultime zolle endocervicali. Si esplora quindi l’esocervice fino all’epitelio pavimentoso nativo.
Successivamente la visione a 150X ci consentirà di valutare adeguatamente i dettagli cellulari.
L’esatta definizione della topografia delle lesioni intraepiteliali squamose (sil) del collo dell’utero, che si addentrano nel canale cervicale, costituisce sicuramente una delle principali indicazioni della microcolposcopia. Solo con questa metodica è infatti possibile individuare il margine craniale della lesione.
Un’altra importante indicazione è costituita dalla discrepanza fra reperto citologico e colposcopico per la possibilità che la lesione si localizzi esclusivamente all’interno del canale cervicale o abbia il suo epicentro in sede endocervicale, non potendo pertanto essere accessibile all’osservazione colposcopia.
La giunzione squamo-colonnare può localizzarsi in vario modo a seconda dell’età: in età prepubere la giunzione occupa una sede endocervicale per esteriorizzarsi poi al momento della pubertà cosicché la zona di giunzione fra i due epiteli viene a situarsi sull’esocollo oltre l’orifizio uterino esterno. Tale situazione si accentua in alcune condizioni come la gravidanza, ma, dopo i 40 anni, la eversione va incontro ad una progressiva riduzione e nell’età più avanzata la zona di passaggio fra i due epiteli si colloca nell’endocollo tanto che fra i 45 ed i 54 anni nel 71% dei casi la giunzione s.c. ha localizzazione endocervicale.
La sede della giunzione è influenzata anche dalla gravità della lesione displastica, avendo una localizzazione endocervicale nel 5-10 % lesioni di basso grado( lsil) , nel 15-30 % delle lesioni di alto grado( hsil) e nel70 % di forme microinvasive.
Foto 1 - Giunzione squamo – colonnare
Foto 2 - Giunzione squamo colonnare, sono visibili villi rivestiti da un mantello di metaplasia.
La esatta definizione della topografia della lesione consente una scelta terapeutica personalizzata ottimizzando il trattamento escissionale affinchè sia il più conservativo possibile senza compromettere, ma anzi incrementando il risultato diagnostico- terapeutico. Se infatti il trattamento escissionale incompleto comporta una maggior frequenza di recidive, maggiore in caso di positività del margine endocervicale rispetto al margine esocervicale o profondo, è stato dimostrato che anche l’esecuzione di resezioni “ top hat” che asportano una maggiore quantità di tessuto non hanno determinato un miglioramento dei risultati ma hanno aumentato soltanto l’incidenza di complicanze. La stenosi cervicale, ad esempio, sembra essere correlata soprattutto all’altezza del cono, oltre che, nelle resezioni laser ed elettrochirurgiche, al danno termico.
L’esatta definizione della topografia della lesione riveste ancora maggior rilevanza nelle donne giovani con desiderio di prole , in cui in questi ultimi anni si è riscontrata un’aumentata incidenza di lesioni di alto grado. In tale gruppo di pazienti, che non hanno ancora completato il loro programma riproduttivo, l’escissione deve essere il più conservativa possibile apportando il minimo danno tissutale ma deve tener conto, al contempo, al fine di essere il più radicali possibile sulla displasia ed evitare insuccessi, del tailoring della lesione.
Tale necessità deriva oltretutto dalle evidenze circa la correlazione fra trattamento escissionale ed insuccessi ostetrici . E’stata riscontrato infatti come l’incidenza di PROM e parto pretermine aumenti significativamente con l’incremento dell’altezza del cono: una lunghezza > di 1.7 cm aumenta di 3 volte il rischio di PROM rispetto alle pazienti non trattate . E’ stata riscontrata inoltre una maggiore incidenza di aborti nel secondo trimestre e parti pretermine in pazienti sottoposte a conizzazione con asportazione di “ large cones”> di 4 cc di volume e/o 2 cm in altezza.
Per definire l’esatta topografia della lesione è necessario individuare quindi, con la maggior precisione possibile, il margine craniale della lesione e, quando questo si localizza in sede endocervicale, la sua distanza dall’OUE.
Foto 3 - (60x) margine craniale della lesione: confine fra epitelio cilindrico e displasia
Foto 4 - (150 x): margine esterno della lesione: è chiaramente evidente la linea di confine fra l’epitelio normale e la displasia.
A tale scopo si possono utilizzare diverse tecniche: si può impiegare uno strumento, detto “endocervicometro”, costituito da un cilindro graduato che sormonta l’isteroscopio con una rondella fissata alla parte distale. Una volta che è stata localizzata la giunzione s.c. si pone la rondella a contatto con l’esocervice e dopo aver rimosso l’isteroscopio si misura la distanza fra la rondella e la estremità dello strumento.
La distanza fra la giunzione s.c e l’orifizio uterino esterno può essere ricavata anche dalla sommatoria di microaree giustapposte, tenendo presente che il campo visivo è pari a 1.1 mm
Un altro metodo consiste nell’applicazione di un segno sulla camicia dell’isteroscopio esattamente a livello dell’OUE misurando poi la distanza che intercorre fra questo e l’estremità dello strumento situata in corrispondenza del margine craniale della lesione.
I parametri cellulari da valutare ai fini diagnostici sono costituiti dalla densità nucleare, aumentata soprattutto nelle displasie, ma anche nelle metaplasie e nelle flogosi, dalla cromasia dei nuclei in quanto il tropismo del bleu di Watermann per il DNA rende intensamente ipercromatici i nuclei displastici, dal rapporto nucleo- citoplasmatico aumentato nelle cellule in rapida moltiplicazione come nelle displasie o nei casi in cui è presente uno stato di sofferenza nucleare come nelle infezioni da HPV, dalla dimensione nucleare, tenendo presente che una cellula squamosa normale ha un diametro di circa 6 micron, una cellula metaplastica di 10 micron, una cellula displastica di 15 micron ed oltre.
Per quel che concerne la morfologia nucleare si può distinguere l’ eucariosi e la picnosi, che rappresentano condizioni fisiologiche, dalla anisonucleosi e dalla coilocitosi.
L’anisonucleosi si caratterizza per una irregolarità dei contorni del nucleo che può variare da cellula a cellula realizzando così un polimorfismo nucleare, mentre la coilocitosi, spesso presente nelle displasie, si caratterizza per un nucleo ipercromatico spesso di taglia aumentata, circondato da un alone citoplasmatico chiaro ed in cui sovente anche la membrana citoplasmatica è ipercromatica.
La binucleazione e la plurinucleazione sono condizioni presenti non solo nelle displasie, ma anche nelle metaplasie , nelle infezioni da HPV e nelle flogosi.
La lesione intraepiteliale squamosa di alto grado ( h sil) si caratterizza per la densità nucleare aumentata con nuclei ipercromatici di taglia aumentata, per l’ aumento del rapporto nucleo-citoplasmatico e la spiccata anisonucleosi .
Foto 5 - : hsil : densità nucleare aumentata: i nuclei si presentano ipercromatici , di taglia aumentata, con spiccata anisonucleosi.
Foto 6 - : hsil : densità nucleare aumentata: i nuclei si presentano ipercromatici , di taglia aumentata, con spiccata anisonucleosi.
E’ pertanto possibile , sulla base di questi parametri morfologici, individuare le patologie displasiche cervicali, stabilirne l’epicentro, valutarne esattamente i limiti con le aree limitrofe sane , delineandone così l’esatta topografia. Ciò consente la possibilità di effettuare poi un trattamento terapeutico escissionale più razionale, personalizzato, radicale ma con minimo danno tessutale, di indubbia utilità soprattutto nelle donne giovani desiderose di gravidanza.
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